1
Identitas Diri
Lengkapi data pribadi Anda
Langkah 1 dari 4
Informasi Dasar
Angkatan
Pilih Angkatan
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
Fakultas
Pilih Fakultas
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS (FEB)
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN (FIK)
FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN (FIP)
FAKULTAS ILMU SOSIAL (FIS)
FAKULTAS KEDOKTERAN (FK)
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM (FMIPA)
FAKULTAS PSIKOLOGI (FPsi)
FAKULTAS SASTRA (FS)
FAKULTAS TEKNIK (FT)
FAKULTAS VOKASI (FV)
SEKOLAH PASCASARJANA
Jurusan
Pilih Fakultas dulu
Memuat jurusan...
Jenjang Pendidikan
Pilih Jurusan dulu
Memuat jenjang...
D4: Diploma 4 | S1: Sarjana | Pascasarjana: S2/S3
NIM
Nama Lengkap
Informasi Pribadi
Jenis Kelamin
Pilih
Laki-laki
Perempuan
Provinsi Asal
Pilih Provinsi
Bali
Bangka Belitung
Banten
Bengkulu
DI Yogyakarta
DKI Jakarta
Gorontalo
Jambi
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Kepulauan Riau
Lampung
Maluku
Maluku Utara
Nanggroe Aceh Darussalam
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Papua
Papua Barat
Riau
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Utara
Sumatera Barat
Sumatera Selatan
Sumatera Utara
Kota/Kabupaten Asal
Pilih Provinsi dulu
Memuat kota/kabupaten...
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Nomor Telepon/HP
Email (Opsional)
Agama/Kepercayaan
Pilih
Islam
Kristen Protestan
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Alamat Domisili
Informasi Tempat Tinggal & Asal
Status Tempat Tinggal
Pilih
Kos
Rumah orang tua
Rumah keluarga
Asrama
Kontrak
Tipe Daerah Asal
Pilih
Perkotaan/Urban
Pedesaan/Rural
Pinggiran Kota/Suburban
Daerah Terpencil/Terisolasi
Daerah Industri
Informasi Keluarga
Status Pernikahan Orang Tua
Pilih
Menikah
Cerai Hidup
Cerai Mati/Meninggal
Pisah Tidak Resmi
Menikah Lagi
Anak ke-
Dari berapa bersaudara
Beasiswa (Opsional)
Jalur Masuk Mahasiswa
Pilih
SNBP (Prestasi)
SNBT (Tes)
Mandiri
Lainnya
Pendidikan Terakhir Orang Tua
Pilih
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
D3
S1
S2
S3
Penghasilan Orang Tua
Pilih
< Rp 2.000.000
Rp 2.000.000 - 5.000.000
Rp 5.000.000 - 10.000.000
> Rp 10.000.000
Jumlah Anggota Keluarga di Rumah
Riwayat Kesehatan
Bagian Opsional:
Informasi kesehatan membantu kami memberikan dukungan yang lebih tepat. Anda dapat melewati bagian ini jika tidak ingin mengisi.
Memiliki riwayat penyakit kronis
Sedang menjalani pengobatan medis
Pernah mengalami cedera kepala atau trauma fisik berat
Pola konsumsi zat (alkohol, rokok, narkotika, dll)
Tidak Pernah
Pernah
Masih aktif
Pernah mendapat perawatan dari psikolog atau psikiater
Ada anggota keluarga dengan riwayat gangguan kesehatan mental
Bagaimana hubungan Anda dengan keluarga inti? (Opsional)
Kembali
0
dari
0
field terisi
Lanjut ke Skrining
Menyimpan...